home Adresgegevens

Frank van der Horst

GZ-Psycholoog

Herengracht 500

1017 CB, Amsterdam

phone Telefoon

06-19925871

fax Fax

020-6189254

e-mail E-mail

mail@praktijkvanderhorst.nl

Aanmeldformulier

Persoonsgegevens

Naam:

Voornaam:

Geboortedatum (dd-mm-jjjj):

Burgerservicenummer:

Straat + nr:

Postcode:

Stad:

Telefoon:

E-mail:

Medische gegevens

Verzekeringsnummer:

Verzekeringsmaatschappij:

Huisarts:

Heeft u een verwijsbrief?

Ja

Nee

Medische achtergrond

Is er sprake van lichamelijke aandoeningen of ziektes?
Zo ja, welke? En wordt u hiervoor behandeld?

Gebruikt u medicatie?
Zo ja, welke?

Bent u wel eens geopereerd?
Zo ja, wanneer en waaraan?

Spelen er ziektes in de familie?
Zo ja, welke?

Bent u wel eens eerder bij een psychiater of psycholoog geweest?
Zo ja, wanneer en met welke klachten?

Kreeg u toen medicatie?
Zo ja, welke?

Wat heeft u van die gesprekken geleerd?

Huidige situatie

Wat is uw huidige leefsituatie?

Wat is uw beroep?

Welke middelen gebruikt u?

Alcohol:  eenheden per dag

Roken:   eenheden per dag

Koffie:    eenheden per dag

Thee:     eenheden per dag

Gebruikt u drugs?
Zo ja, welke?

Cannabis

Cocaïne

Heroïne

XTC

Anders, namelijk

Ik gebruik geen drugs

Gokt u?

Ja

Nee

Heeft u schulden?

Ja

Nee

Afronden*



*Met het verzenden van het aanmeldformulier stemt u in met de algemene voorwaarden als omschreven in het praktijkreglement en draagt u er zorg voor dat de verwijsbrief voldoet aan de checklist verwijsbrief.


De wachttijd bedraagt vanaf peildatum 18/07/2017 gemiddeld 3 weken.


Wanneer u de wachttijd te lang vindt, kunt u altijd contact opnemen met de zorgaanbieder, of uw zorgverzekeraar vragen om wachtlijstbemiddeling. Uw zorgverzekeraar kan u ondersteunen, zodat u binnen 4 weken vanaf uw eerste contact met een zorgaanbieder een intakegesprek krijgt, en dat de behandeling binnen 10 weken vanaf de intake is gestart. Dit zijn de maximaal aanvaardbare wachttijden die door zorgaanbieders en zorgverzekeraars gezamenlijk zijn overeengekomen (de treeknormen).